近視防治指南

作者:Crystal 時間:2018-08-07 07:57:18 標籤: 分類:

中華人民共和國國家衛生健康委員會2018年6月5日發佈的

《近視防治指南》


近視的定義、分類、臨床表現和診斷要點


定義

人眼在調節放鬆狀態下,平行光線經眼球屈光系統後聚焦在視網膜之前,稱為近視。


分類

根據屈光成分分類 

(1)屈光性近視:主要由於角膜或晶狀體曲率過大或各屈光成分之間組合異常,屈光力超出正常範圍,而眼軸長度基本在正常範圍。 
(2)軸性近視:由於眼軸延長,眼軸長度超出正常範圍,角膜和晶狀體等眼其他屈光成分基本在正常範圍。 

根據病程進展和病理變化分類

(1)單純性近視:大部分患者的眼底無病理變化,進展緩慢,用適當的鏡片即可將視力矯正至正常,其他視功能指標多屬正常。 
(2)病理性近視:視功能明顯受損,遠視力矯正多不理想,近視力亦可異常,可發生程度不等的眼底病變,如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜,可發生形狀不規則的白色萎縮斑,或有色素沉着呈圓形黑色斑(Fuchs斑);視網膜周邊部格子樣變性、囊樣變性;在年齡較輕時出現玻璃體液化、混濁和玻璃體後脫離等。與正常人相比,發生視網膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血、新生血管和開角型青光眼的危險性要大得多。常由於眼球前後徑變長,眼球較突出,眼球後極部擴張,形成後鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現者為病理性近視。 

根據近視度數分類

低度近視:-0.50D~-3.00D;

中度近視:-3.25D~-6.00D;

高度近視:>-6.00D。


臨床表現與診斷要點 

需要綜合考慮視覺症狀、屈光度和屈光成分等,還要考慮到雙眼視功能、近視性質、近視進展速度以及近視併發症等,具體如下: 

1.遠距離視物模糊,近距離視力好,初期常有遠距離視力波動,注視遠處物體時眯眼。

2.通過客觀驗光和主覺驗光確定近視,並確定度數。

3.近視度數較高者,除遠視力差外,常伴有夜間視力差、飛蚊症、漂浮物、閃光感等症狀,並可發生程度不等的眼底改變。


近視的影響因素及預防


環境因素

近距離工作

近距離工作被公認為是影響近視發生髮展的危險因素,與近視的發展呈正相關。除了近距離工作的總量外,近距離工作持續時間(>45分鐘)、閱讀距離近(<33厘米)等也是近視的重要危險因素。 

戶外活動

戶外活動時間與近視的發病率和進展量呈負相關,是近視的一種保護因素。因此,提倡在學齡前如幼兒園時期就開始增加戶外活動時間,有條件的地方鼓勵每天增加戶外活動1小時。

讀寫習慣

不良讀寫習慣是近視的危險因素。寫字時歪頭、握筆時指尖距筆尖近(<2厘米)的青少年近視患病率較高。應培養良好的讀寫習慣,握筆的指尖離筆尖一寸(3.3厘米)、胸部離桌子一拳(6~7厘米),書本離眼一尺(33厘米),保持讀寫坐姿端正,不在行走、坐車或躺卧時閱讀。 

採光照明

讀寫應在採光良好、照明充足的環境中進行,桌面的平均照度值不應低於300勒克斯(lux),並結合工作類別和閱讀字體大小進行調整,以避免眩光和視疲勞等。

眼保健操

眼保健操可讓眼睛放鬆。臨床研究表明,做眼保健操相比不做眼保健操可以減少調節遲滯,改善主觀視疲勞感受,從而有助於控制近視。 

其他

近視發生髮展的其他環境因素可能還包括營養、睡眠時間、微量元素、電子產品的使用等。


遺傳因素

對於單純的低中度近視者,基因與環境共同作用導致近視的進展。父母近視的青少年發生近視的風險明顯增大,而且與父母近視的度數呈正相關。目前已有較多近視相關基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學研究。對於高度近視,尤其是病理性近視者,遺傳因素的作用更為明顯。因此近視的父母應該更注意讓孩子避免容易發生近視的環境因素。


近視的相關檢查


從幼兒園時期,應定期檢查孩子的視力、屈光度、眼軸長度、角膜曲率和眼底等,建立兒童眼屈光發育檔案,有助於早期發現視力不良、有近視傾向和已近視的兒童,從而分檔管理並制定相應干預措施。對於有高度近視家族史的兒童應加強定期隨訪,進行重點防控。

一般檢查

視力檢查

視力檢查是發現近視的第一步,通過視力檢查,可以簡便迅速地將可疑近視與正常人區別開。視力檢查應在中等光亮度下進行,檢查室的光線應較暗為宜。如採用後照法(視力表燈箱、投影或視頻視力表),建議標準視力表亮度為80~320cd/m2。目前,視力表亮度為160cd/m2作為使用標準而廣泛應用。由於在各種不同的投影機、燈箱和視頻顯示系統中很難得到一個確定的亮度,臨床上以80~320cd/m2作為檢測視力表的亮度可能是比較合理和實用的。如採用直接照明法(印刷視力表),建議照度為200~700lux。根據選用的視力表規定來設定檢查距離。測量時遮蓋對側眼,注意不要眯眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼後查左眼。檢查時,讓被檢查者先看清最大一行視標,如能辨認,則自上而下,由大至小,逐級將較小視標指給被檢查者看,直至查出能清楚辨認的最小一行視標,至少能辨認出1行中的3個視標記錄為準確結果。被檢查者讀出每個視標的時間不得超過5秒。如估計被檢查者視力尚佳,則不必由最大一行視標查起,可酌情由較小字行開始。記錄和表達視力時,應當標註所採用的視力表類型。


學齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素,中華醫學會眼科學分會斜視弱視學組提出,將不同年齡組兒童的正常視力參考值下限定為:3~5歲0.5,6歲以上0.7。6歲以上的學齡期兒童,裸眼視力如果低於小數視力0.5(即LogMAR視力0.3),是懷疑屈光異常的標準。總之,裸眼視力低於同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正(近視、遠視、散光)甚至弱視。 

裂隙燈檢查

了解眼瞼、結膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

眼底檢查

眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標準:應當以視盤與黃斑的中間點為中心,曝光適中,對焦清晰。屈光度大於-3.00DS者或視網膜有近視病變(如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、後鞏膜葡萄腫、視網膜周邊部眼底病變)者應進行定期隨訪。 


對於有漂浮物感或閃光感的近視患者,還應當散瞳後進行直接、間接檢眼鏡檢查,並可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應重點檢查:

1.視力低下及視力矯正不能達到正常者。

2.高度近視眼者。

3.突發性的有細塵狀感或合併有閃光感者。

4.屈光間質不良有玻璃體色素沉積或玻璃體混濁者、高度近視合併視網膜脫離的患者。其對側眼的檢查對發現新的病變及其預防和治療十分重要。 

睫狀肌麻痹驗光檢查

睫狀肌麻痹驗光即通常所說的散瞳驗光,是國際公認的診斷近視的金標準。建議12歲以下,尤其是初次驗光,或有遠視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進行睫狀肌麻痹驗光,確診近視需要配鏡的兒童需要定期複查驗光。 
  臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環噴托酯滴眼液和複方托吡卡胺滴眼液。 
  1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強,持續時間久,適用於7歲以下的近視兒童,尤其是遠視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為2~3次/日,連用3日;對於內斜視的患者來說,1~2次/日,連用5日。第二次的復驗時間為21天~28天內。 
  1%鹽酸環噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次於阿托品眼用凝膠,且作用時間較短,可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時的替代,以及7~12歲近視兒童的散瞳驗光。1%鹽酸環噴托酯滴眼液的使用方法為驗光前相隔20分鐘滴2次,1小時後驗光。第二次的復驗時間為第3天~1周內。 
  複方托吡卡胺滴眼液持續時間短,作用強度在三者中最弱,適用於12~40歲人群,臨床上也可用於7~12歲近視兒童的散瞳驗光。複方托吡卡胺滴眼液的使用方法為驗光前相隔10~20分鐘滴3次,30~40分鐘後驗光。第二次的復驗時間為第2天~1周內。 
  需要注意的是,麻痹睫狀肌後的驗光結果可讓醫生對該眼無調節狀態下的屈光不正情況有初步了解,但並非就是最好的矯正處方,最後得矯正處方一定是權衡雙眼的屈光情況、主覺驗光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺要求後確定。 


特殊檢查

角膜曲率檢查

正常成人角膜曲率半徑均值為7.77mm,角膜前表面的水平方向曲率半徑為7.80mm,垂直方向為7.70mm,後表面的曲率半徑為6.22~6.80mm。3~15歲兒童正常角膜曲率半徑為7.79mm。兒童隨年齡增長, 角膜曲率半徑呈遞減趨勢。角膜或晶狀體表面彎曲度過陡會導致屈光性近視或稱曲率性近視、彎曲性近視。因此,晶狀體的屈光力及厚度也是需要定期觀察的參數。

眼軸長度檢查

眼軸長度在出生時為16mm,3歲時可達正視眼水平約23mm,此後以每年約0.1~0.2mm的速度生長,13~14歲即可達到成人水平24mm。發育期兒童的眼軸長度增長過快可能是向近視發展的趨向因素,但應考慮到伴隨正常生長發育的眼軸增長。

雙眼視功能檢查

對於有斜視或屈光參差的近視患者,應對其雙眼單視功能進行檢查和評估。可採用Worth四點燈評估知覺融合功能,採用立體視覺檢查圖測定立體視銳度。

調節與聚散功能檢查

在屈光不正矯正後和排除眼部疾患的情況下,仍存在視疲勞、視力模糊、近距離工作相關眼酸、眼痛、復視等症狀時,應對其調節與聚散功能進行檢查。主要檢查方法包括調節幅度(移近法/移遠法、負鏡片法)、調節反應(對於近距離視標的調節反應低於調節刺激量時表現為調節滯後,反之為調節超前)、相對調節(負相對調節、正相對調節)、調節靈活度(反轉拍法)、集合幅度(集合近點法)、正負融像性聚散、AC/A比率(以每單位調節引起的調節性集合(以稜鏡度來表示)與每單位調節(以屈光度D來表示)的比率來表示,可分為梯度性AC/A、計算性AC/A)。

眼壓與視野檢查

由於病理性近視合併青光眼多見,所以應進行眼壓和視野檢查以排查是否合併有青光眼。 

A/B超檢查

對於高度近視患者應進行A/B超的檢查,可了解眼軸長度、玻璃體和視網膜情況以及有無後鞏膜葡萄腫等。 

光相干斷層掃描檢查

OCT能觀察到黃斑區視網膜各層次結構的細微變化。對於高度近視或病理性近視患者,OCT有助於早期發現黃斑區的近視相關病變,如後鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等。通過OCT檢查視網膜神經纖維層、視網膜色素上皮層及脈絡膜的厚度,可指導近視性黃斑病變的分期及治療。 
  此外,OCT可以顯示脈絡膜新生血管(CNV)多種不同的形態特徵,並可明確顯示出其所在解剖層次及組織學關係,對其不同時期的病理改變及形態做出進一步描述。在OCT中,即使是在較大的視網膜下出血的情況下,也可以清楚地顯示出CNV,並準確地描述其形態大小、與周圍組織的關係及其解剖位置。

眼底熒光素血管造影檢查

FFA為評估病理性近視引起的CNV的標準化的檢查手段,可用於新近發生的近視CNV的鑑別診斷。有研究提示FFA對活動性近視CNV的檢查結果優於其他檢查方法,因此建議對任何懷疑為近視CNV的病例進行FFA檢查。典型的近視性CNV表現為小的、扁平狀的、灰白色視網膜下損害,通常位於黃斑中心凹下或近黃斑中心凹處,伴或不伴出血。近視性CNV在FFA中的早期表現為邊界清晰的高熒光,晚期表現為熒光素的滲漏。 


單純性近視的矯正措施


框架眼鏡

框架眼鏡是最簡單安全的矯正器具,應做到每年至少一次複查,及時調整眼鏡度數。對於兒童近視患者,應至少每半年進行一次複查。目前比較公認的是,過矯會導致調節過度,加重近視發展,應當避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡類型,對於調節存在問題的患者還有雙焦鏡、三焦鏡和漸進鏡等。雙焦鏡上半部分焦點距離為遠距離物體,下半部分焦點距離為閱讀距離。漸進鏡可增加視物遠近範圍,早期老視且不要求視近時視野大的人群適用。視近有明顯外隱斜或外斜的青少年配戴漸進鏡片可能會加重症狀,影響雙眼視功能。

角膜接觸鏡

軟性接觸鏡

可用於近視的矯正,部分兒童可用於恢復雙眼視和促進視覺發育。無自理能力的兒童或老年人若有需求必須在醫師和監護人的密切監督下使用。眼部有任何活動期急性炎症、全身有影響配戴的病變、過分神經質、個人衛生不良、依從性差而不能定期複查、對護理液過敏或生活工作環境衛生差者,應禁用或慎用。 

硬性接觸鏡(RGP)

適用於有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者。年齡過小或過大者,因存在對問題察覺敏感性或操作依從性問題,應增加對安全性的監控。近視、遠視、散光、屈光參差,尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規則散光可優先考慮選擇。眼表活動性疾患或影響接觸鏡配戴的全身性疾病等應禁用。長期處於多風沙、高污染環境中者、經常從事劇烈運動者等應慎用。 

角膜塑形鏡(OK鏡)

是一種逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡,通過配戴使角膜中央區域的弧度在一定範圍內變平,從而暫時性降低一定量的近視度數,是一種可逆性非手術的物理矯形方法。臨床試驗發現長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度進展約0.19毫米/年。在一般接觸鏡適應症與非適應症的基礎上,重點強調未成年兒童需要有家長監護配合治療。對於較高屈光度數等疑難病例的驗配,需由臨床經驗豐富的醫師酌情考慮驗配。 


手術矯正

近視的手術矯正是通過手術方式改變眼的屈光度,主要方法有激光角膜屈光手術和有晶狀體眼人工晶狀體植入術。近視矯正手術需要嚴格按照各類手術的禁忌症和適應症進行篩查和實施,主要適用於18歲以上度數穩定的近視患者。 


激光角膜屈光手術

對於年齡在18歲以上,屈光力穩定在2年以上,精神及心理健康、具備合理的摘鏡願望和合適的術後期望值者可以考慮激光角膜屈光手術,但在手術前需進行相關的術前檢查,符合相應規定的角膜厚度、屈光度數及預設切削深度等條件方可進行手術,不同術式的術前條件要求不同。激光角膜屈光手術術式主要分為兩類:激光板層角膜屈光手術和激光表層角膜屈光手術。激光板層角膜屈光手術通常指以機械刀或飛秒激光輔助製作角膜瓣的準分子激光原位磨鑲術(Laser in Situ Keratomileusis, LASIK;femtosecond laser assisted LASIK),也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質透鏡取出的術式(Small Incision Lenticule Extraction, SMILE)。 


激光表層角膜屈光手術是指以機械、化學或激光的方式去除角膜上皮,或者機械製作角膜上皮瓣後,在角膜前彈力層表面及其下角膜基質進行激光切削,包括:準分子激光屈光性角膜切削術(Photo Refractive Keratectomy, PRK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(Laser Subepithelial Keratomileusis, LASEK)、機械法-準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(Epipolis-Laser in Situ Keratomileusis, Epi-LASIK)及經上皮準分子激光角膜切削術(Trans-Epithelial Photo Refractive Keratectomy, TPRK)。

有晶狀體眼人工晶狀體植入術

一般適用於近視度數較高、不願意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術者。採用有晶狀體眼人工晶狀體植入術(Phakic Intraocular Lens,PIOL)矯正近視是在保留自然晶狀體的情況下,在前房或後房植入負度數人工晶狀體。 


病理性近視及相關併發症的治療措施


病理性近視眼患者眼軸不斷伸長、後鞏膜葡萄腫不斷進展,患者常出現相應的眼底改變,導致視網膜和脈絡膜的變薄,出現漆裂紋、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑裂孔、視網膜下出血、視網膜變性和孔源性視網膜脫離等視網膜疾病,從而造成嚴重的、不可逆性的視力損害。治療主要針對眼底改變及併發症進行。


激光光凝治療

中高度近視伴周邊視網膜裂孔、變性和(或)或玻璃體牽引,或對側眼已出現視網膜脫離患者,可予以預防性視網膜激光治療避免視網膜脫離的發生。

光動力學治療

對於老年性黃斑變性(Age-related Macular Degeneration,AMD)引起的CNV已有了十分確定的治療效果。病理性近視也可引起黃斑部的CNV,光動力治療對治療病理性近視的黃斑區CNV有一定療效。

抗血管內皮生長因子治療

脈絡膜新生血管的發生是病理性近視視力喪失的主要原因。抗VEGF藥物使玻璃體腔內VEGF 的濃度下降致使CNV 減退。目前大規模臨床研究已經初步證實玻璃體腔內注射抗VEGF藥物對於治療病理性近視繼發的黃斑下CNV安全有效,可明顯提患眼的最佳矯正視力。

手術治療

後鞏膜加固術

主要適用於早期發生的近視>-3.00D,每年進展>-1.00D,預測有可能發展為進行性近視者;兒童或青少年發展迅速的進行性近視>-6.00D,每年進展>-1.00D,伴有眼球前後擴張,後鞏膜葡萄膜腫形成,伴有或不伴有視力下降;年齡20歲以上,屈光度>-10.00D,視力進行性下降,後鞏膜出現明顯的葡萄膜腫,熒光造影顯示眼底退行性變;年齡大於55~60歲,儘管屈光度數不增加,但合併有明顯的視網膜、脈絡膜退行性變;高度近視合併視網膜脫離,在視網膜復位手術的同時行鞏膜加固術。該手術可以穩定眼軸,有效控制病理性近視的度數,改善或治療病理性近視的眼底併發症。應用加固材料緊貼眼球後極部變薄的鞏膜壁,使該區鞏膜壁厚度及韌度增加,控制眼球擴張。 

孔源性視網膜脫離復位鞏膜扣帶術

適用於:

(1)視網膜脫離不合併嚴重的增生性玻璃體視網膜病變;

(2)視網膜脫離不合併後極部視網膜裂孔;

(3)視網膜脫離不合併脈絡膜脫離。

玻璃體切除手術


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